Antrag stellen

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Ihre Angaben enthalten Gesundheits- und Versicherungsdaten. Diese Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Pflegehilfsmittelantrags, zur Erstellung des Antragsformulars, zur Übermittlung an die zuständige Pflegekasse und zur Versorgung mit Pflegehilfsmitteln verarbeitet.

Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten zur Bearbeitung meines Pflegehilfsmittelantrags einverstanden.Ich bin damit einverstanden, dass die zur Antragstellung erforderlichen Daten an die zuständige Pflegekasse übermittelt werden.Ich bestätige, dass ich berechtigt bin, den Antrag für die pflegebedürftige Person zu stellen.

Digitale Unterschrift

Bitte unterschreiben Sie mit Maus, Touchpad oder Finger im Feld.

Unterschrift der/des Versicherten

Die Unterschrift wird nur zur Erstellung der Antrag-PDF verwendet.

Noch keine Unterschrift

Die Antragstellung begründet noch keinen Anspruch auf Versorgung. Die Lieferung der Pflegebox erfolgt erst nach Prüfung und Genehmigung durch die zuständige Pflegekasse. Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen der gesetzlichen Voraussetzungen nach § 40 Abs. 2 SGB XI.

Bei Anspruch übernimmt die Pflegekasse bis zu 42 € monatlich für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel gemäß § 40 SGB XI.